Главная » Статьи » Мои статьи |
Сравнительная оценка клинических форм и степени активности воспалительных заболеваний кишечника
Во всем мире, включая Украину, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в связи с тенденцией к агрессивному непрерывно рецидивирующему течению и непреклонному росту данной патологии [2, 7, 18]. По данным эпидемиологических исследований последних лет, распространенность неспецифического язвенного колита (НЯК) в разных странах составляет от 85 до 120 случаев, болезни Крона (БК) — от 58 до 150 случаев на 100 тысяч населения [16]. В Донецком регионе в последние годы также отмечается рост данной патологии, причем все чаще врачи сталкиваются с тяжелыми формами болезни, сопровождающимися большим количеством осложнений, что в результате приводит к потере трудоспособности и быстрой инвалидизации больных [2–4]. Несмотря на многолетнюю историю изучения данных заболеваний, их этиология и патогенез до сих пор остаются неясными, что затрудняет раннюю диагностику, а также значительно снижает эффективность лечения. По мнению многих авторов, существенную роль в возникновении ВЗК играет генетическая предрасположенность, реализующаяся под воздействием некоторых предрасполагающих факторов, среди которых бесконтрольное применение медикаментов, нарушение режима и характера питания, аллергия, курение и т.д. [2, 17]. Большой интерес также вызывает инфекционная теория, согласно которой присутствие в кишечнике определенных видов бактерий и вирусов ведет к нарушению микробиоценоза, дисбактериозу и развитию воспалительного процесса, однако до сих пор не существует экспериментальных данных, подтверждающих данную теорию [13, 14]. Ведущими механизмами в патогенезе НЯК и БК считаются нарушения иммунной системы, дисбаланс цитокиновой регуляции, истощение системы антиоксидантной защиты, на фоне чего развивается хроническая интоксикация с метаболическими нарушениями и, как следствие, прогрессирование микроциркуляторных расстройств и гипоксия тканей [10–12]. ВЗК отличаются многообразием клинической картины. У каждого больного проводится дифференциальная диагностика между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в ряде случаев определить нозологическую форму практически невозможно. Между тем в прогнозе и тактике ведения существуют принципиальные различия, что и обусловливает актуальность изучения особенностей манифестации и течения ВЗК с выделением наиболее типичных их проявлений. Лечение данной категории больных — чрезвычайно сложная проблема. Для разработки качественной, эффективной схемы лечения необходимо учитывать тяжесть течения и степень активности заболевания, распространенность и локализацию воспалительного процесса, наличие осложнений. Необходимо также принимать во внимание индивидуальные особенности пациента: возраст, пол, сопутствующие заболевания, возможную лекарственную непереносимость. Правильная оценка этих факторов увеличивает вероятность успешного решения врачом-гастроэнтерологом стоящих перед ним задач: — улучшения качества жизни больных; — уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания; — предотвращения возникновения рецидивов. Именно комплексная оценка клинических проявлений заболевания и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования позволяет выяснить нозологию, оценить характер течения, текущую активность, длительность воспалительного процесса и наличие осложнений [8]. Однако, на наш взгляд, возникают разногласия между понятиями «тяжесть течения» ВЗК, которое оценивает заболевание в динамике, и «степень активности», которое указывает на характер течения конкретного обострения и определяет состояние больного в данный момент времени. Целью нашего исследования была оценка особенностей клинических форм болезни у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника с определением индексов клинической активности и степени тяжести, а также эндоскопических индексов активности. Материалы и методы Были проанализированы результаты обследования 62 пациентов с подтвержденным диагнозом ВЗК за период с 2006 по 2011 гг. Из них 38 (61,3 ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Диагностический алгоритм включал динамическое клиническое обследование со сбором жалоб, анамнеза заболевания и жизни, лабораторную диагностику, анализ кала на простейшие, эндоскопическое и морфологическое исследование участков пораженной кишки. Степень активности НЯК оценивалась с помощью клинического индекса активности по Рахмилевичу, включающего в себя такие критерии, как частота стула за последние 7 дней, примесь крови в кале, общее самочувствие, боли в животе и внекишечные проявления. Индекс активности (шкала Мейо) позволил объединить клинические показатели и данные эндоскопического исследования. Тяжесть течения неспецифического язвенного колита определялась по классификации Truelovе — Witts [5, 15]. Для оценки степени активности БК использовался стандартизированный индекс CDAI (Crohn’s disease activity index), или индекс Беста. Для БК, в отличие от НЯК, по этому индексу определяют не только клиническую активность данного обострения, но и тяжесть течения заболевания, т.к. по индексу CDAI оцениваются не только частота стула, общее самочувствие и интенсивность болевого синдрома за последнюю неделю, но и наличие внекишечных проявлений и осложнений БК, которые формируются и сохраняются длительное время [2, 3, 6, 14]. Степень эндоскопической активности БК определяли с помощью специализированного эндоскопического индекса CDEIS. Дизайн работы предполагал параллельное изучение превалирующих форм ВЗК, в том числе внекишечных и перианальных осложнений, а также локализацию и распространенность процесса. Так как, по данным литературы, болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, в комплекс обследования пациентов с БК кроме фиброколоноскопии (ФКС) входила эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) [9]. Результаты В группе больных с неспецифическим язвенным колитом первая атака болезни наблюдалась у 24 (63,2 ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Следовательно, при первой атаке НЯК тяжесть течения заболевания соответствует степени его активности. Однако необходимо отметить, что после проведенного курса консервативной терапии степень активности воспалительного процесса принципиально отличалась от таковой при поступлении с тенденцией к снижению во всех группах больных с различной длительностью процесса и степенью тяжести НЯК. У 12 (31,6 ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Все результаты были подтверждены морфологически, причем данные гистологического исследования соответствовали степени активности, установленной клинически и эндоскопически. У 5 (71,4 ![]() Непрерывно рецидивирующая форма НЯК установлена у 2 больных (5,3 ![]() ![]() ![]() Группу больных с БК составили 24 пациента, причем у 5 (20,8 ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Степень тяжести текущего заболевания, которая соответствует его активности, оценивали по индексу Беста, позволяющему определить характер течения заболевания в динамике у каждого конкретного пациента с учетом эффективности проводимых мероприятий, а также наличия или отсутствия внекишечных и перианальных проявлений, сохраняющихся длительное время. У пациентов с формой заболевания В3р дополнительно оценивалась степень активности перианальных осложнений с учетом индекса активности перианальной болезни Крона (PCDAI). Оценивая изолированно проблему терминологии тяжести и активности проявлений БК, хотелось бы упомянуть о вопросе оценки тяжести основного заболевания и активности перианальных его осложнений. В связи с широким внедрением в клиническую практику биологической терапии в исследованиях последних лет стал использоваться такой критерий активности, как «ответ на терапию». По данным D.H. Present, P. Rutgeerts et al. (1999), клиническим ответом считается уменьшение на 50 % или более количества отделяемого из свищей по крайней мере при двух последовательных визитах пациента, а клинической ремиссией — полное прекращение отделяемого, несмотря на легкое надавливание, также по меньшей мере при двух последовательных визитах. Полученные результаты распределились следующим образом: легкое течение заболевания и минимальная степень его активности отмечены у 3 (12,5 ![]() ![]() Необходимо отметить, что пациенты с ремиссией в группу исследования не включались. Результаты оценки тяжести течения и степени активности у больных с локализацией воспалительного процесса в тонкой кишке (L1) базировались в основном на изучении клинических показателей, так как при данной локализации провести качественное эндоскопическое и морфологическое исследование у неоперированных больных не представилось возможным. В то же время у всех пациентов с колитом Крона или при L3-форме БК клиническая тяжесть течения заболевания подтверждалась при колоноскопии с биопсией. Эндоскопическая картина при стенозирующей форме заболевания характеризовалась выраженным гранулематозным воспалением, а при фистулизирующей — формированием глубоких язв-трещин. Выводы Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о целесообразности разделения понятий «тяжесть заболевания» и «активность процесса», причем данный постулат наиболее правомочен у пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Такая трактовка клинического течения заболевания позволит оптимизировать тактические подходы при лечении данной категории больных. http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-28245/article-28270/ | |
Категория: Мои статьи | Добавил: Rector (27.05.2012) | |
Просмотров: 1032 | Рейтинг: 0.0/0 | |
Всего комментариев: 0 | |